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José María Rebés

Frenando un avión: accidente en Ibiza, 21-5-1998

Topic started
3-20-2013 12:22:34
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Se suele decir que cuando se produce un accidente de aviación es porque se han sumado varios factores para dar un resultado desafortunado. Este accidente es uno de esos en los que la mecánica y la electrónica fallaron, y los pilotos actuaron en todo momento como debían hacerlo de acuerdo a su formación. El factor humano no falló pues. Solo hubo un herido grave en el accidente, una pasajera de avanzada edad que sufrió un ataque de asma y tuvo que ser hospitalizada. Otros pasajeros sufrieron contusiones menores y ataques de ansiedad.

El 21 de Mayo de 1998 un Airbus A320-212 operado por Leisure International Airways, con matrícula G-UKLL (el de la imagen, tomada unos meses después) se encontraba en aproximación al aeropuerto de Ibiza, procedente de Manchester con indicativo SBE-4064, operando un vuelo charter turista para Sabre Airways. A bordo 180 pasajeros, dos pilotos y 5 tripulantes de cabina de pasajeros. El vuelo había sido tranquilo, ningún incidente reseñable, el tiempo en destino bueno, por lo que el comandante había decidido que fuera el primer oficial quien estuviera a los mandos en el aterrizaje. El METAR recibido en crucero sugería que se entrará en configuración ILS por la pista 24, así es que el avión fue configurado para esa aproximación. Para el sistema de frenado automático se seleccionó la posición "Low" (bajo), con la pista seca, buen tiempo y viento flojo no es necesario un nivel superior de frenado.

El sistema de frenado automático (Frenado Normal) forma parte del denominado en siglas BSCU, por "Brake and Steering Control Unit" (Unidad de Control de Frenado y Dirección). Al seleccionarse en este sistema el nivel de frenado "Low" apareció un mensaje en la pantalla de avisos: "BRAKES BSCU CH 2 FAULT", es decir, fallo en el canal 2 del BSCU. Repitieron la selección de la posición "Low" y volvió a aparecer el mismo aviso de fallo. No aparecía procedimiento ECAM alguno a seguir, el ECAM mostraba solamente el mensaje "Inop Sys BSCU 2 fault", o sea: sistema inoperativo, fallo en BSCU canal 2.

El ECAM ("Electronic Centralised Aircraft Monitor") es un sistema que monitoriza determinadas funciones del avión e informa de ellas a los pilotos. En determinados casos muestra detalles de los problemas detectados y en algunos casos emite instruciones a seguir por parte de la tripulación técnica para corregir el problema. La carencia de instrucciones correctivas no significa que no haya nada que hacer, si hay avisos de fallos y el ECAM no indica qué se debe hacer entonces hay que utilizar los procedimientos del manual del fabricante.

Ese manual, el FCOM ("Flight Crew Operating Manual") indicaba que el mensaje de inoperatividad era puramente informativo para la tripulación, sin especificar ninguna acción a realizar para ese fallo por parte de la tripulación. Era de suponer que el canal 1 estuviera operativo (los sistemas están duplicados) por lo que el fallo de un canal no debía dejar inoperativos los frenos.

Con 5 nudos de intensidad de viento, con componente en cola de 4 nudos, el avión tocó tierra a 800 metros del umbral en la pista 24. Las reversas se activaron y la frenada parecía normal, pero el piloto al mando se dio cuenta de que se requeriría una mayor frenada para salir por la pista de salida asignada y pidió al segundo que pisara con mayor energía los frenos. Una pisada más enérgica no produjo una mayor frenada, el avión parecía no responder a la petición de frenada. El segundo redujo la potencia de las reversas e informó al piloto al mando de la ineficacia de la frenada, tras lo cual el piloto al mando asumió el control de la aeronave, aumentó de nuevo la potencia de las reversas y pisó los frenos, con el mismo resultado de ineficacia en la frenada: el sistema de Frenado Alternativo estaba fallando.

Conduces un aparato de varias toneladas que rueda a 80 nudos por una pista que acaba en una playa, la de "Es Codolar" (o "Es Còdols") -y tras ella el Mar Mediterráneo- y los frenos no actúan. Ya no tienes suficiente velocidad ni pista como para realizar un go-around. ¿Qué haces? El comandante inició movimientos a izquierda y derecha en la pista para aumentar la distancia a recorrer y dar con ello más pista al avión para frenar por rozamiento y por la actuación, claramente insuficiente, de los frenos. Pero son eso no bastaba. La pista 24 deja a su derecha el terminal y la zona de parking de aviones a media pista, y después a la derecha hay algunas casas y tierras sin edificaciones (véase http://goo.gl/maps/yh0lP ). Solo tienes una opción si no quieres ir al mar: salir de la pista por esa zona sin edificar y esperar que el mayor rozamiento de la tierra acabe por frenar el avión sin daños para nadie. [Nota: el nombre de la playa hace referencia a que no es una playa de arena, sino de cantos rodados, de guijarros: "còdols" en catalán. ¡Es un punto de spotting de excepción! Veáse http://www.aire.org/rnac/ibiza/index.htm ]

El comandante acertó a dirigir el avión hacia esas tierras no edificadas a la derecha, tras pasar por la zona de parking SWY y la zona libre de obstáculos CWY, atravesando la valla del aeropuerto y cruzando el Camí de Es Codolar. Seguramente el comandante conocía bien el lugar, porque ese era exactamente el camino con menor riesgo.

Al salir de la zona asfaltada la pata de morro cedió hacia atrás y se fracturó, incrementándose la frenada al resbalar el avión sobre el fuselaje. El aparato subió por un terraplén, ya fuera del recinto del aeropuerto, deteniéndose allí, dejando los motores parcialmente enterrados. Era de noche, las 0:51, y la oscuridad era total en el cockpit. Los pilotos efectuaron de memoria los procedimientos de emergencia y evacuación, sin poder leer el manual, cortaron motores pero no se activaron los extintores de incendio. No se produjo fuego.

El avión estaba dañado, pero no tanto como para retirarlo del servicio. Los motores habían tragado tierra y piedras, el tren de morro estaba quebrado, la zona inferior del fuselaje en el morro deteriorada, pero nada irreparable. Los pasajeros evacuaron el avión por las rampas de las cuatro puertas, pero no se abrieron las ventanillas de emergencia. Se puede ver una foto de no muy buena calidad en la hemeroteca de La Vanguardia: http://hemeroteca.lavanguardia.com/preview/1998/05/22/pagina-27/33811263/pdf.html y algunas en color y de una cierta calidad en el informe oficial del CIAIAC, que es de donde he extraído este artículo.

¿Qué había pasado? ¿Cómo es que si no se había de aplicar ninguna medida correctiva el avión no había frenado? Lo que sucedió fue que ambos canales del BSCU fallaron, pero el sistema solo reportó el fallo del canal 2. El manual FCOM no indicaba ninguna acción específica para el fallo de un canal, aunque en el volumen de Técnicas Suplementarias se indica cómo reiniciar el ordenador del BSCU, acción que quizás hubiera sido de interés realizar. Pero ambos fallos debían inhabilitar el sistema de Frenado Normal, pero no el sistema de Frenado Alternativo. Al pisar los frenos se destapó un error latente en el sistema de Frenado Alternativo, fallo que inhabilitaba ese otro sistema de frenado. Como consecuencia el avión no tenía ninguna capacidad de frenado. Todavía podían haber intentado, no obstante, frenar con el Freno de Parking, pero la tripulación desconocía cómo utilizarlo, no había recibido instrucción alguna al respecto.

El fallo de los Frenos Alternativos se produjo en la válvula de distribución dual de frenado BDDV ("Braking Dual Distribution Valve"), una válvula que distribuye el líquido de servofreno. Al quedar atascada la válvula los frenos no recibieron la orden de frenada. Cuando se analizó la válvula se encontró líquido y detergente congelados en su interior, algo que no debería haber estado allí dentro y que debía provenir de algún orificio en la válvula. La congelación debió de producirse en altitud de crucero, y el material estaba aún congelado al aterrizar por no haber pasado el suficiente tiempo todavía como para descongelarse.

La lista de fallos fue pues la siguiente:

- Fallo del BSCU canal 2.
- Fallo del BSCU canal 1.
- Fallo en el informe del fallo del BSCU canal 1.
- Ausencia de procedimientos a aplicar en caso de los fallos mencionados.
- Fallo de la válvula BDDV.
- Fallo en la formación de los pilotos, que no incluyó el uso del Freno de Parking como freno de emergencia.
- Fallo en la descripción por parte de Airbus de en qué situaciones es conveniente reiniciar el ordenador del BSCU.
- Fallo en la presentación de mensajes de fallos una vez el avión en tierra (el sistema de avisos ECAM está inhibido en esa fase).
- Ausencia de mensaje que indique que el sistema de Frenado Normal no está operativo.

Como dije al inicio la suma de factores dio con el avión en un terraplén en el exterior del aeropuerto, y la pericia del comandante evitó consecuencias para las personas.

Saludos,

José María

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