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José María Rebés |
La fatiga, accidentes e incidentes en los EEUU |
Topic started
2-13-2014 20:46:59
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Fatiga: ¿por qué, qué y cómo gestionarla?
Traduzco un documento del NTSB (National Transportation Safety Board de los EEUU) sin más añadidos que los enlaces a los diferentes informes. Solo estas palabras salen de mí, para indicar que lo que aquí veis no es en absoluto una demostración de la inseguridad en los vuelos, sino una demostración de la preocupación constante en que sean más seguros. Todos los accidentes descritos lo son de la jurisdicción del NTSB, o sea, en territorio de los EEUU. El contenido es excesivamente largo como para indicar además los estudios acerca de la fatiga y las conclusiones derivadas, que van poco a poco modelando las rutinas de vuelo de los pilotos.
Saludos,
José María Rebés
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"Mi mente se abre y se cierra ... Intento mantener solo un párpado cerrado mientras me propongo mantener el otro abierto con todas mis fuerzas. Pero es un esfuerzo excesivo. El sueño va ganando. Mi cuerpo entero me explica que nada, nada en la vida puede ser tan deseable como dormir. Mi mente está perdiendo resolución y control"
"El morro está hacia bajo, las alas bajas, el avión está cayendo y girando. He estado durmiendo con los ojos abiertos ... Muevo el timón a la izquierda y tiro de la columna de mando ...
"Mis ojos saltan al altímetro ... Estoy a 1600 pies. El indicador de giro se inclina hacia la izquierda, la velocidad cae ... ¡estoy perdiendo el control de mi avión!" - Charles A. Lindbergh
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Continental Express, Pine Bluff (Arizona, EEUU) ( http://libraryonline.erau.edu/online-full-text/ntsb/aircraft-accident-summaries/AAR94-02S.pdf )
29 de abril de 1993, Embraer EMB-120 RT. 13 personas heridas, de poca consideración.
* Mientras ascendía hacia los 17000 pies:
-> Avión en pérdida, y pérdida de control
-> Ángulo de incidencia de 111 grados
-> Morro inclinado 67 grados
* Recuperado tras un descenso de 12000 pies
* El motor izquierdo perdió 3 álabes
* Aterrizaje muy prolongado en pista cerrada
* Salida de pista
* La tripulación falló en el mantenimiento de una disciplina profesional en el cockpit, desatención a los instrumentos de vuelo, selección de un modo de vuelo automático inadecuado
Contribuyeron al accidente la fatiga derivada de la mala gestión de los periodos de reposo por parte de la tripulación.
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American International Airways, Bahía de Guantánamo, Base Aeronaval de los EEUU (Cuba) ( http://aviation-safety.net/database/record.php?id=19930818-0&lang=es )
18 de agosto de 1993, DC-8 Cargo. 3 personas heridas de consideración.
* Avión en pérdida, pérdida de control en aproximación final
* En las 48 horas precedentes al accidente el capitán había dormido 8 horas
* El primer oficial había dormido 10 horas en ese periodo de tiempo
* El primer ingeniero había dormido 12 horas en ese periodo de tiempo
* El capitán llevaba 23 horas y media despierto en el momento del accidente
* El primer oficial llevaba 19 horas despierto en el momento del accidente
* El primer ingeniero llevaba 21 horas despierto en el momento del accidente
Causa probable: alteraciones en el juicio, en la toma de decisiones y en la capacidad de vuelo del capitán y de la tripulación, debido a los efectos de la fatiga.
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Korean Airlines, vuelo 801, Colina Nimitz (Guam) ( http://www.ntsb.gov/doclib/reports/2000/AAR0001.pdf )
6 de agosto de 1997, Boeing 747-300, 228 muertos y 26 heridos graves.
* Vuelo controlado contra el suelo (CFIT).
La fatiga del capitán y la falta de entrenamiento adecuado contribuyeron a la degradación de la capacidad de vuelo de la tripulación, y le impidió realizar una aproximación adecuada.
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American Airlines, vuelo 1420, Little Rock (Arizona, EEUU) ( http://www.ntsb.gov/doclib/reports/2001/AAR0102.pdf )
1 de junio de 1999, McDonnell Douglas MD-82, 11 muertos y 45 heridos graves.
* Salida de pista
Contribuyó al accidente el rendimiento alterado de la tripulación como resultado de la fatiga.
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Corporate Airlines (American Connection) vuelo 5966, Kirksville (Missouri, EEUU) ( http://www.ntsb.gov/doclib/reports/2006/AAR0601.pdf )
19 de octubre de 2004, BAE Systems BAE J-32 (JetStream). 13 muertos y 2 heridos graves.
* Vuelo controlado contra el suelo (CFIT). Colisión con árboles durante la aproximación.
* Aproximación nocturna
* Tripulación trabajando a lo largo de 14 horas y media
* Dos días previos también
* Tiempo disponible para descanso nocturno inferior al óptimo
* Sexto vuelo del día
* Techo bajo y baja visibilidad durante el día
Fallo de la tripulación en seguir procedimientos estándar, comportamiento poco profesional, contribuyendo a ello la fatiga acumulada.
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Shuttle America (Delta Connection) vuelo 6448, Cleveland (Ohio, EEUU) ( http://www.ntsb.gov/doclib/reports/2008/AAR0801.pdf )
18 de febrero de 2007. Embraer ERJ-170. Ningún herido.
* Salida de pista al aterrizaje.
* El capitán había dormido solo un rato en las últimas 32 horas
* No avisó a la compañía el esar fatigado, ni se retiró voluntariamente del servicio quizás para no ser despedido.
* Tenía afectada la capacidad de concentración y alterado el proceso mental de toma de decisiones
Probablemente contribuyó al accidente la fatiga del capitán, la cual afectó a su capacidad de establecer un plan correcto para la aproximación y el aterrizaje.
Shuttle America falló al no poner a disposición de sus tripulantes un sistema de alerta de fatiga que no tuviera posteriores represalias.
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Pinnacle Airlines, vuelo 4712, Traverse City (Michigan, EEUU) ( http://www.ntsb.gov/doclib/reports/2008/AAR0802.pdf )
12 de abril de 2007, Bombardier RJ CL600-2B19. Ningún herido.
* Salida de pista
Causa probable: toma de decisiones probablemente afectada por la fatiga por un prolongado día de trabajo
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FedEx vuelo 1478, Tallahassee (Florida, EEUU) ( http://www.ntsb.gov/doclib/reports/2004/aar0402.pdf )
26 de julio de 2002. 3 heridos graves.
* Vuelo controlado contra el suelo (CFIT) en la aproximación.
El capitán estaba prácticamente incapacitado por la fatiga y su incapacitación contribuyó a un rendimiento inadecuado durante la aproximación. Las circunstancias de este accidente demuestran en parte la necesidad de los esfuerzos de prevención de la fatiga.
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Med Flight Air Ambulance, San Diego (California, EEUU) ( https://www.ntsb.gov/investigations/fulltext/AAB0605.html )
24 de octubre de 2004, Learjet 35A. 5 muertos.
* Vuelo controlado contra el suelo (CFIT) en el despegue.
Contribuyeron al accidente la fatiga de los pilotos, que degradó su capacidad de toma de decisiones.
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New Mexico State Police, Santa Fe (Nuevo México, EEUU) ( http://aviation-safety.net/wikibase/wiki.php?id=65505 )
9 de junio de 2009, helicóptero Agusta A-109E. 2 muertos.
* Accidente por impacto contra una colina
Factores contribuyentes: carencia de un programa efectivo de gestión de fatiga de los pilotos
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East Coats Jets vuelo 81, Owatonna (Minnesota, EEUU) ( https://www.ntsb.gov/doclib/reports/2011/AAR1101.pdf )
31 de julio de 2008, Hawker Beechcraft BAe 800. 8 muertos.
* Accidente durante un intento de go-around tras haber aterrizado
El rendimiento de ambos pilotos se vio seguramente alterado por la fatiga resultante de una falta acusada de descanso, hora temprana de inicio del vuelo y posibles desórdenes no tratados en el sueño, con una especial falta de rendimiento y de la capacidad de toma de decisiones del capitán.
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Empire Airlines vuelo 8284, Lubbock (Texas, EEUU) ( https://www.ntsb.gov/doclib/reports/2011/AAR1102.pdf )
27 de enero de 2009, ATR 42-320. 1 herido grave.
* Avión en pérdida, pérdida de control durante la aproximación
Factores contribuyentes: fatiga debida a la hora del día, falta acumulada de sueño.
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Los accidentes son solo la punta del iceberg, tras ellos hay un mayor número de incidentes y tras ellos situaciones cercanas al incidente.
En el caso del FedEx (ver más arriba) el accidente se produjo sobre las 6am, tras el vuelo nocturno, una hora en la que la fatiga es especialmente intensa si no se ha dormido lo suficiente. La hora en el que los biorritmos están en su límite más bajo es entre las 3 y las 5 de la madrugada.
La fatiga se produce por una acumulación de tiempo restado al sueño, un exceso de horas de vigilia y como factor contribuyente la hora del día.
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"Tuve que encontrar alguna manera de mantenerme alerta. No hay alternativa sino la muerte y el fallo."
Charles A. Lindbergh
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Alberto García |
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Reply #1
2-13-2014 20:52:55
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| Deberían hacer algo las aerolíneas.
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José María Rebés |
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Reply #2
2-13-2014 20:55:20
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| Lo hacen Alberto, no lo dudes. Los accidentes expuestos representan excepciones, que todos somos humanos y todos cometemos errores.
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Carlos Muñoz |
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Reply #3
2-13-2014 22:49:39
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Yo puedo corroborar el impacto de la fatiga con mi propia experiencia. En mi trabajo en el aeropuerto hay horarios de todo tipo. Es casi un H-24. Puedo decir que como un 75% de las "cagadas" que he ido cometiendo (sobretodo los primeros meses) se produjeron entre las 5 y las 8 de la mañana, después de haber dormido pocas horas, aguantando el sueño como podía. Yo estoy en tierra, y lo peor que podría pasar es mandar una maleta sin etiqueta a muelle, mirar mal la documentación o facturar a otro pasajero por error.
Así es que,no quiero ni pensar lo que sería estar a los mandos de un avión en tales condiciones.
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José María Rebés |
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Reply #4
2-13-2014 23:09:20
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En el terreno simplemente personal, no ya en el laboral, la fatiga la noto en cosas tan simples como no recordar el nombre de personas con las que me topo a diario, o teléfonos habituales, o necesitar realizar repetidas veces algo para estar seguro de que lo he hecho (como el protagonista de la película "Mejor imposible"). Y por supuesto me es absolutamente imposible recordar cualquier tipo de contraseña de acceso a cualquier sitio en la que se precise.
Cada uno supongo que tiene sus propios puntos débiles, los míos Los tengo muy claros. En otros tiempos solía olvidar el número de teléfono fijo de mi casa cuando estaba en un hotel en el extranjero después de un viaje y una jornada agotadora de trabajo. En eso llegaba al hotel y había de llamar a casa, dar las buenas noches a la mujer, descolgaba el teléfono empezaba a marcar +34 93 ..... y vacío mental.
Desde mi juventud he tenido dificultades con la fatiga, ahora muy diluidas porque mis necesidades de dormir están ahora en las 6 horas y media diarias, cuando hace años si dormía menos de 9 era hombre muerto. En otras épocas trabajaba 14 horas diarias de lunes a sábado, y dormía de 6 á 7. Una vez, de aquello hace unos 30 años, conduciendo en una calle cuesta abajo un semáforo se puso en rojo, y el coche que iba delante del mío se detuvo, aún lejos de mí. En lugar de pisar suavemente el freno pisé suavemente el acelerador, y sin entender por qué el coche no se detenía lo volví a pisar más fuerte. Traté de detener el coche con el freno de mano, que demostró no servir para nada en ese caso. Ese día fue el último que trabajé 14 horas, la vida me dio una lección, que afortunadamente se saldó solo con un parachoques destrozado y unos daños menores que la compañía de seguros tuvo que pagar al otro vehículo.
También ese hecho me permite entender que en situaciones de fatiga un piloto tire de la columna de mando cuando ésta vibra por alerta de pérdida inminente, justo lo que no se debería hacer.
Hay cosas con las que no se debe jugar, está claro.
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edgar salinas silva |
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Reply #5
2-15-2014 16:10:59
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"la deuda de sueño solo se paga durmiendo"..........es algo que no entienden los "jefes" porque ellos si pueden dormir sus 8 hrs, pero todos deberiamos ser mas estrictos con nosotros mismos y saber reconocer como dice Jose Maria la fatiga e irnos a descansar, trabajos existen miles, vida solo esta que tenemos y que muera gente por nuestra culpa no tiene perdon..........
Cualquier trabajo es honroso y uno debe dar lo mejor de si para cumplirlo y saber sus limites, asi seas piloto, medico o lo que seas tu como persona vales mas y cuando entendamos que la seguridad es lo unico importante en la vida y no hacer dinero es cuando las cosas cambiaran!. De nada sirve automatizar los procesos si al fin de cuentas un humano es quien las supervice y este puede estar fatigado!
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