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José María Rebés

Aprendiendo a comunicarse sin stress

Topic started
12-18-2012 21:49:38
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Torre: "Affirmative, taxi in to the runway and –ah- leave the runway third, third to your left, third"
Pan AM: "Third to the left, okay."
Pan AM (internamente): "Third he said"
Pan AM (otra persona): "Three"
Torre: "Third one to your left."
Pan AM (internamente): "I think he said first."
Pan Am (otra persona): "I´ll ask him again."
Pan AM: "Would you confirm that you want the clipper one seven three six to turn left at the third intersection?"
Torre: "The third one sir, one two three, third third one"

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Torre: "Papa Alpha one seven three six report runway clear."
Pan AM: "O.K., will report when we're clear."
KLM Ingeniero: "Is he not clear, then?"
KLM Comandante: "What do you say?"
KLM Ingeniero: "Is he not clear that Pan American?"
KLM Comandante: "Oh, yes!!!"

En estas líneas se condensa el peor accidente de la historia de la aviación. Las he indicado expresamente en inglés, tal y como se recogieron en las grabaciones de la torre, del Pan American y del KLM, puesto que es en inglés donde se encuentran las dos trampas de comunicación que produjeron 583 muertos. A menudo se han cargado las tintas contra el comandante Jacob Veldhuyzen van Zanten, a menudo se le ha culpado de la tragedia (él también murió en ese accidente) pero no es justo y no es cierto que fuera el único responsable.

Haré un brevísimo resumen del accidente para aquellos que no lo tengan fresco: el día 27 de Marzo de 1977 una bomba estalló en el terminal de pasajeros de Gando, supuestamente colocada por un movimiento político-activista canario llamada MPAIAC. Tras un aviso telefónico de que había más bombas todo el tráfico entrante fue desviado a Tenerife, en concreto a Los Rodeos (TFS estaba en construcción), que siendo demasiado pequeño para el tráfico que recibió tuvo que echar mano de las pistas de rodadura como párking para los aviones, dejando libre solamente la pista de despegue/aterrizaje. TFN no contaba con radar de tierra (ningún aeropuerto español, no era obligatorio) y solo tenía dos controladores de servicio.

Horas después, tras la reapertura de Gando, varios pilotos pidieron permiso para despegar y terminar su viaje en su destino inicial, Gando. Entre ellos el Pan AM y el KLM que se accidentaron. Ambos entraron en la única pista sin poder utilizar la de rodadura, parcialmente llena todavía de aviones. El KLM iba delante. El Pan AM debía salir hacia la de rodadura por una de las intersecciones y el KLM llegar hasta el final de la pista, realizar un giro de 180º al final de la misma para alinearse para despegue.

Cuando el KLM inició el despegue el Pan AM todavía estaba en la pista, abandonándola pero solo una pequeña parte del avión se encontraba ya en la calle de salida. La niebla impidió que se vieran. Los aviones chocaron con el KLM ya en el aire.

Analizando las frases al inicio de este post (antes del corte de guiones) nos encontramos con una de las claves del accidente: la torre solicitó al Pan Am que saliera de la pista de despegue/aterrizaje por su izquierda hacia la de rodadura por la tercera salida, y lo confirmó repetidamente: "1-2-3, la tercera" fue el último mensaje relativo a qué salida utilizar. Desde el punto en el que se incorporaron los aviones a la pista (por uno de sus extremos) la tercera salida era la calle 3, pero esa salida significaba un giro de más de 90º para abandonar la pista, fácil para un Fokker 27 de Aviaco, pero complicado para un B747, por lo que el comandante del Pan Am pensó que no le estaban indicando esa pista, sino la siguiente, la calle 4, con un ángulo fácil para un B747 de 45º a la izquierda.

Así pues el Pan Am estaba en un punto de la pista en el que no debería haber estado, más cercano al punto VR del KLM de lo que debería haber estado (de hecho estaba exactamente entre VR y V2).

El segundo fallo de comunicación, sin duda el fallo que dio origen al accidente, está en la segunda parte transcrita, tras los guiones. El controlador español preguntó casi afirmando "Papa Alpha one seven three six, report runway clear", o sea "Pan Am 1736, informe abandono de pista", pero también traducible como "Pan Am 1736, informa abandono de pista" (que debería pronunciarse "reports" y no "report"). Puesto que los tres interlocutores estaban a esas alturas hablando a la vez es más que probable que el comandante del KLM interpretara que el Pan Am ya habia abandonado la pista, como le contestó a su ingeniero cuando éste le preguntó "mmmm, entonces ha dicho que no han salido todavía, ¿no?". "Claro que sí [han salido]", repuso el comandante e inició el despegue sin esperar confirmación de la torre.

Además el controlador utilizó "Papa Alpha" en lugar de "Clipper", que era el callsign de la Pan Am, y lo utilizó solamente en ese momento, en todos los intercambios anteriores se había referido al Pan Am como "Clipper". Eso pudo desconcertar a algunos tripulantes, aunque es cierto que el Pan Am contestó: "Ok, informaremos cuando hayamos salido". ¿Pudo el comandante del KLM interpretar ese OK como la confirmación de que ya habían salido? La comunicación a tres bandas produjo varias interferencias, entre ella una fundamental: la afirmación del Pan Am de que todavía estaban en la pista no llegó al KLM.

Es absolutamente cierto que los seres humanos oímos en ocasiones lo que deseamos oír y no lo que nos están diciendo. También es cierto que el lenguaje humano es rico en giros interpretables en formas opuestas o divergentes (mi madre me enseñó de niño estas dos frases con escritura parecida y sentidos totalmente diferentes: "señor muerto, esta tarde hemos llegado" y "señor, muerto está, ¡tarde hemos llegado!"). Así una pregunta formulada displicentemente se puede interpretar como una afirmación, esas situaciones en las que exclamamos "¿me lo preguntas o lo estás afirmando?". Se ha comentado a menudo que el acento del controlador de Los Rodeos pudo contribuir a la confusión (por eso antes recalqué lo de la "s" final en "report" o "reports" como un elemento más a tener en cuenta). Pero el Pan Am le entendió perfectamente, no así el KLM.

Lo que el comandante del KLM quería oír era que podía despegar antes de que pasara el minuto exacto en el que tenía que dejar en tierra su pasaje por haber sobrepasado las horas máximas permitidas por su compañía. Lo que creyó oír fue que el Pan Am había abandonado la pista, y no esperó un posterior "autorizado a despegar" de la torre porque en una de las conversaciones anteriores (entrecortada por interferencias) había recibido lo que él pensó que era un OK a despegar, cuando en realidad fue un OK pronunciado por el controlador sin relación con ninguna de las conversaciones de ese momento. Algo así como si dijera "veamos...", pero dijo "OK..." una pausa y siguó hablando. ¡El KLM le acababa de preguntar si podría despegar en cuanto terminara su giro de 180º al extremo de la pista! Esa pregunta no se entendió bien en la torre, el final de la frase resultó incomprensible, y quizás el controlador estaba diciendo algo así como "bueno, veamos...". Pero no se puede responder "bueno" a una pregunta que no se ha entendido.

Y vayamos al stress. El circuito de actuaciones se entiende como una sucesión de ciclos del tipo "Situación -> Opciones -> Elección -> Ejecución -> Evaluación (del resultado) -> nueva Situación". La falta de comunicación o la perturbación de la comunicación introduce opciones erróneas en el razonamiento de la tripulación, lo que puede llevar a una elección totalmente inadecuada, y su ejecución posterior a un resultado catastrófico.

Pero además el stress altera la percepción de las situaciones, inhibe el reconocimiento de todas las opciones disponibles y perjudica el propio desarrollo de las ejecuciones. Exactamente lo mismo que sucede con el cansancio excesivo, algo que también era de esperar en una tripulación que había tenido una jornada de trabajo extraordinariamente larga y en su parte final tediosa (la inacción en Los Rodeos) y tensa (la necesidad de despegar para cumplir las normas de KLM).

Todo eso supone el estrechamiento del horizonte de percepciones. Es literalmente como poner las manos a ambos lados de la cara para impedir ver a izquierda y derecha: no se perciben todas las posibilidades ni se evalúan todos los riesgos posibles, ni se perciben los resultados plenamente.

Las respuestas más habituales al stress son:

- La pérdida de la concentración (errores funcionales y sensoriales).
- Ausencia de respuestas a estímulos.
- El error, la selección de la respuesta incorrecta.
- El relegar decisiones para más adelante, poniéndolas en cola.
- La aceptación de un nivel de acierto menor o de un nivel de habilidad inferior.
- La fijación en determinados aspectos ignorando totalmente otros.
- La regresión, volviendo a reflexionar o a revivir acciones ya realizadas sin abordar las nuevas situaciones.
- Temblor muscular o falta de precisión muscular.
- Pérdida del control en situaciones extremas: pánico, negación de la realidad, etc.

Este accidente cambió la historia de la aviación, forzándose el uso de "frases tipo" (también llamadas estándar) en las comunicaciones y el uso del inglés como el lenguaje común. Por ejemplo, el uso de la expresión "Ok" o "Roger" como si se tratara de una muletilla del lenguaje coloquial está totalmente fuera de los estándares actuales. La palabra "takeoff" (despegue) solo se utiliza ahora justo para autorizarlo definitivamente, siendo hasta ese momento de uso obligatorio la palabra "departure" (salida, pero no despegue).

Pero también cayeron por tierra las relaciones jerárquicas precedentes en el interior del cockpit. Hasta entonces el comandante tenía una autoridad emanada de la marina, en la que la palabra del comandante no podía ser nunca cuestionada. A partir de aquél día, paulatinamente, se implantó el sistema de decisiones compartidas.

Por último se empezó a trabajar con el concepto del stress como factor determinante en las decisiones de los tripulantes.

Dedico estas líneas a Pedro Benítez, espero que sean de su interés.

Saludos,

José María

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